医保“小”补助 看病“大”作用
医保“小”补助 看病“大”作用
日前,记者在广东省农垦中心医院结算处碰到正在办理出院手续的曹广坚。他递上身份证,医院工作人员输入姓名后,他的医保参保状态、发生费用、自费项目等一一显示出来。曹老汉这次住院一共花了5363.80元,医保给他报销了2470.30元,自付2893.50元。不到两分钟,曹老汉的出院手续就办妥了。
“过去医院里有两个收费窗口,一个是给我们农村人开的,一个是给城里人开的,后来合成一个了。我们的报销比例也从30%涨到45%,去年又涨到50%了。”曹老汉说,一年算下来,看病能省好几千元,对于每月领千把元退休金的他而言,负担确实轻多了。
曹老汉也许不知道,两个窗口合并还有更为深远的意义。2009年,广东湛江市实现了城乡医保一体化,630多万城乡参保居民享受同等的医保待遇。数据显示,各级财政对湛江市城乡医保的财政补贴从2009年的4.91亿元增至2011年的12.62亿元。
该怎样管理好、使用好这笔钱?湛江市社会保险基金管理局局长冯志强给记者算了一笔账:按湛江参保600万人计,如果社保管理人员依常规配备,起码需要600个工作人员,人员加设备,政府至少要投入上千万元。如何才能在不增加百姓和政府额外支出的情况下,为城乡居民提供更多的医疗保障?
为破解此题,湛江市大胆创新,用城乡居民基本医疗保险个人缴费的一部分,建立大额医疗补助,通过政府招投标,由中国人民健康保险股份有限公司湛江支公司承保,提高补充医疗保障额度。这小小的医疗补助,起到了撬动医疗保障的大作用。
在农垦中心医院的病床上,鼻癌患者陈文忠拿出一个皱巴巴的小本子,上面清楚地记着他每次住院的费用。“去年从开刀到后来治疗,我一共住了5次院。总共费用是6万多元,给我报销了2万多元,我自己花了3万多元。要是在过去,可就不敢看病了啊……”说到动情处,陈文忠泪光闪闪。
陈文忠的账本记下他花的钱和医保给他报销的钱,没有记下的是这报销的钱里面有社保给他报销的,也有商保给他报销的。
“自人保健康加入以来,参保缴费由2009年的20元年度累计最高报销5万元、50元年度累计最高报销8万元的两个保障档次,分别提高为2010年的20元报销8万元、50元报销10万元,至2011年的30元报销10万元、60元报销12万元。也就是说,住院费用报销2万元及以下的由医保统筹基金支付,2万元以上、10万元或12万元以下的由人保健康湛江支公司支付。”冯志强解释道,商业保险的参与,发挥了保险机制作用,放大了医保基金的保障效应。
此外,商业保险进入社保给湛江参保人带来的另一个实惠,就是看病报销更加方便了。湛江市提供一体化管理和服务,实现同步结算,参保人在全市各定点医院看病后只需缴纳个人费用部分。
“专业机构的参与,不仅有效弥补了社保部门管理服务力量不足和经费有限的困难,而且使医保报销水平核定更为科学、基金使用更为高效。”冯志强介绍说,人保健康在全市每家二级以上医院都派驻了“驻院代表”。患者入院后“驻院代表”会负责导医,提示患者,让患者明明白白地就医。
商业保险这样查医院的“账”,医院能否接受呢?“我们非常欢迎。”广东省农垦中心医院副院长李太东说,由于商业保险的参与,过去很多“小病扛、大病拖”的患者都有意愿、有能力来医院接受治疗。
在李太东心中有另外一本账:2009年以来,医院接诊病人大幅增加,2011年增加到326670人次,同比增长8.2%;2009年住院总人数已达15441人,而到了2011年,住院总人数已达22546人;医保基金提前预付,令医院的资金运转更加灵活,这两年更新了重症ICU病房的设备,新门诊大楼也建起来了。
“在制度设计上,我们配合新医改要求,通过差异化的报销比例引导参保人员根据诊疗需要就近就医、合理就医。”人保健康湛江支公司总经理叶立坚介绍说,一、二、三级医院起付标准分别为100元、300元、500元,医疗保险报销比例分别为75%、65%、50%,这既减轻了三级医院就医压力,也缓解了基层医疗机构接诊不足的问题。
参与医保,保险公司也获益良多。叶立坚表示,人保健康参与医保秉承“微利”原则,在履行社会责任中提升了自身价值,拓展了市场空间。“通过参与医保,人保健康宣传了形象,推广了服务,赢得了信任,其他商业险种都被迅速带动起来。”叶立坚说。
居民没多花一分钱,政府没多出一分钱,城乡居民医疗保障水平大幅提高,这是“湛江模式”的成功之处,关键便是引入了商业保险。2009年至2011年,人保健康湛江支公司已累计承保湛江城乡居民医保大额补助1765万人,已有7.8万人次享受了人保健康提供的城乡居民大额补助医保报销待遇,总报销金额为1.7亿元。
在湛江,城乡居民、政府、医院、保险公司都有一笔账,笔笔算的都是“民生”这本大账。